lundi, 15 avril 2013 03:18

Les techniques de chirurgie réfractive

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Sous le laser excimer Allegretto 400HzLa chirurgie réfractive vise à compenser un défaut de réfraction pour devenir indépendant complètement ou en partie de toute correction, lunettes ou lentilles. Elle ne vise généralement donc pas à augmenter la vision maximale corrigée. Il existe certains cas où la correction portée, lunettes ou lentilles, ne peut jamais être adéquate. Alors une chirurgie réfractive « personalisée » dite "wavefront" peut améliorer la vision maximale corrigée. Mais ces indications restent pour l'instant assez rares.

Afin de compenser un défaut de réfraction, le chirurgien peut utiliser différentes techniques chirurgicales.


La chirurgie cornéenne de surface ou intra-stromale

L'abord le plus utilisé est la voie cornéenne. La cornée est en effet l'élément réfractif le plus puissant de l'oeil. Le chirurgien va modeler la cornée pour obtenir la puissance adéquate afin de compenser le défaut réfractif. Ainsi, l'importance du défaut réfractif va déterminer la possibilité ou l'impossibilité de cette voie d'abord.

La kératotomie radiaire, la PRK (photokératectomie réfractive) et le LASIK (LAser in-Situ Keratomileusis) sont les techniques les plus connues.

Kératotomie radiaire

La kératotomie radiaire consistait à faire des incisions radiaires profondément dans la cornée pour lui donner la courbure et donc puissance voulue. Cette technique a été abandonnée pour de nombreuses raisons, principalement: une fragilisation de la cornée provoquant une mauvaise stabilité dans le temps induisant souvent une hypermétropie, des aberrations induites par les incisions et un manque de précision dans les résultats réfractifs.

Alcon Wavelight EX500La PRK et le LASIK sont actuellement les techniques les plus utilisées. Elles consiste à appliquer après un examen pré-opératoire minutieux, un laser « excimer » qui va modeler une zone de traitement cornéenne centrale plus ou moins grande afin de compenser le défaut réfractif. Le laser est appliqué dans le stroma, qui est la partie de la cornée située juste en dessous de l'épithélium qui est en surface.

PRK

La PRK consiste à retirer mécaniquement ou manuellement cet épithélium pour atteindre le stroma. L'épithélium, à l'image de celui de la peau, repousse ensuite après quelques jours.

LASIK

Le LASIK consiste à découper une fine lamelle superficielle ou « flap » comprenant l'épithélium et une petite partie du stroma antérieur afin d'attendre un stroma plus profond. La lamelle est ensuite reposée après le traitement réfractif au laser.

Laser femtoseconde iFS 150 IntralaseLa découpe du flap peut être faite soit à l'aide d'une lame mécanisée ou soit à l'aide d'un laser dit « femtoseconde » différent du laser « excimer » utilisé pour modeler la cornée. Le patient passe donc sous deux lasers différents.

Il existe différentes variantes (Epi-LASIK, LASEK ...) en fonction principalement de l'épaisseur du flap.

Implants intra-cornéens

Il existe également des implants insérés dans la cornée pour lui donner une courbure adéquate. Par exemple, l'insertion d'un anneau intra-cornéen pourra corriger un astigmatisme très important par exemple dans les cas de kératocone. Il existe également des implants permettant de simuler une multifocalité et/ou augmenter la profondeur de champ pour corriger la presbytie. Le principal avantage de cette technique est sa réversibilité. Pour maximiser la précision et minimiser l'acte chirurgical, ces techniques nécessitent l'utilisation d'un laser femtoseconde pour réaliser les découpes cornéennes.


La chirurgie réfractive intra-oculaire

Elle consiste à compenser un défaut réfractif par une chirurgie nécessitant de pénétrer à l'intérieur de l'oeil afin d'y introduire une lentille intra-oculaire ou de remplacer le cristallin par une lentille intra-oculaire de réfraction adéquate. Ce dernier type de chirurgie est en général réservé un défaut de réfraction trop important ou s'il est associé à une presbytie.

La lentille intra-oculaire additionnelle peut être place en avant ( par exemple une lentille « Artisan », « Artiflex » ou « Verisize ») ou en arrière (ICL) de l'iris.

Le remplacement du cristallin par une lentille intra-oculaire est tout-à-fait identique à celui d'une opération de cataracte. Le cristallin contenu dans un sac préalablement ouvert, est cassé en plusieurs petits morceaux par ultrasons (phaco-émulsification) puis aspiré et une nouvelle lentille est insérée dans le sac capsulaire.


Les complications de la chirurgie réfractive

Comme pour toutes interventions chirurgicales, la chirurgie réfractive, qui est le plus souvent une chirurgie de confort, peut comporter des risques.

Les techniques de chirurgie intra-stromale (PRK, LASIK et dérivés) peuvent induire des inflammations importantes de la surface cornéenne. Cette inflammation après l'opération est toujours présente mais elle est contrôlée par un traitement local strict que le patient doit suivre à la lettre. Un contrôle est fait dans les jours et semaines qui suivent l'opération et le traitement local est adapté en fonction de ce suivi. Il est également important de porter des lunettes de soleil de catégorie 3 minimum à l'exposition au soleil pendant les 6 premiers mois.

La PRK consistant à retirer l'épithélium avant l'ablation au laser, un retard d'épithélialisation peut survenir. La disparition de la douleur après environ 2 jours post-opératoires est un bon signe de cicatrisation de l'épithélium de surface.

Le LASIK consistant à créer un flap dans l'épaisseur de la cornée, un déplacement de ce dernier peut survenir. Il sera simplement replacé ou parfois retiré. Il est important de ne pas se frotter les yeux dans la première semaine suivant l'opération. Une coque de nuit est utile pour éviter les frottements involontaires des yeux. Le risque de décollement de rétine est plus important du fait de l'immobilisation de l'oeil lors de la réalisation de ce flap. C'est pour cela qu'il pourra être nécessaire de réaliser un traitement laser préventif sur la rétine diminuer ce risque. La tensio oculaire est également assez élevée pendant l'immobilisation. L'utilisation d'un laser femtoseconde permet de réduire ces risques par une immobilisation moins traumatique.

LASIK ou PRK provoquent également une ablation des nerfs intra-cornéens sur la zone traitée et donc une baisse de la sensibilité cornéenne. Cela provoque une diminution du réflexe de larmoiement et alors une sécheresse oculaire qui est parfois peu ressentie par le patient opéré à cause de l'insensibilité. La sensibilité revient entre 6 et 12 mois après l'opération, et il est impératif de penser à mettre des larmes artificielles sans conservateur prescrites par son ophtalmologue pendant cette période.

Une infection cornéenne peut également subvenir, mais elle est en général bien gérable par un traitement local adapté tout au long du suivi.

Enfin, la zone traitée peut parfois être plus petite que le diamètre pupillaire à l'obscurité et provoquer des halos. Le diamètre pupillaire est mesuré avant l'opération en conditions nocturnes, mais il peut exister des variations dans différentes conditions qui peuvent provoquer ces halos. Un traitement médical ou un nouveau traitement chirurgical permet de diminuer ces phénomènes s'ils apparaissent.

Les techniques de chirurgie réfractive intra-oculaire peuvent se compliquer d'infections ou inflammations dans l'oeil opéré. Le traitement dépendra de leur importance. Un oeil douloureux et rouge après une opération devra toujours amener à consulter son chirurgien en urgence sans attendre.

Cette liste de complications n'est pas exhaustive, et leurs apparitions sont très rares et donc même difficilement chiffrables. La bonne compréhension des explications de votre chirurgien, un suivi et une compliance au traitement stricts sont les facteurs indispensables à une chirurgie réussie.


Conclusions

Il existe différentes techniques de chirurgie réfractives: intra-stromales (PRK, LASIK, implants intrastromaux) et intra-oculaires (lentilles, phaco-émulsification et implantation).

La technique la plus appropriée à votre cas sera choisie par votre chirurgien ophtalmologue. Comme pour toute chirurgie, différentes complications peuvent survenir, le plus souvent bien contrôlables. La chirurgie réfractive étant avant tout une chirurgie de confort sur un oeil généralement sain, il convient de bien comprendre la technique qui est utilisée et les effets secondaires ou complications qu'elle peut engendrer.

Votre chirurgien ophtalmologue sera répondre à vos questions avant tout intervention.

Ces explications ne sont pas exhaustives et ne remplacent pas celles de votre ophtalmologue.

Lu 5961 fois Dernière modification le mercredi, 17 août 2016 23:18
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Mamisoa Andriantafika

Ophtalmologue spécialisé en chirurgie réfractive
Ancien Chef de service d'Ophtalmologie - Hôpitaux Iris-Sud, Bruxelles

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