La chirurgie réfractive

Picture of the author Mamisoa Andriantafika par Mamisoa Andriantafika

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La chirurgie réfractive vise à compenser un défaut de réfraction pour devenir indépendant complètement ou en partie de toute correction, lunettes ou lentilles.

Elle ne vise généralement donc pas à augmenter la vision maximale corrigée. Il existe certains cas où la correction portée, lunettes ou lentilles, ne peut jamais atteindre une vision maximale de 10/10. Une chirurgie réfractive ne permettra d'atteindre le plus souvent que celle possible avec la correction initiale.

La chirurgie cornéenne

L'abord le plus utilisé est la voie cornéenne. La cornée est en effet l'élément réfractif le plus puissant de l'oeil. Le chirurgien va modeler la cornée pour obtenir la puissance adéquate afin de compenser le défaut réfractif. Ainsi, l'importance du défaut réfractif va déterminer la possibilité ou l'impossibilité de cette voie d'abord.

La kératotomie radiaire, la PRK (photokératectomie réfractive) et le LASIK (LAser in-Situ Keratomileusis) sont les techniques les plus connues.

La cornée est l'élément réfractif le plus puissant de l'oeil.

Les incisions arciformes sont encore utilisées pour l'astigmatisme.

La kératotomie radiaire consistait à faire des incisions radiaires profondément dans la cornée pour lui donner la courbure et donc puissance voulue. Cette technique a été abandonnée pour de nombreuses raisons, principalement: une fragilisation de la cornée provoquant une mauvaise stabilité dans le temps induisant souvent une hypermétropie, des aberrations induites par les incisions et un manque de précision dans les résultats réfractifs.

Néanmoins, il existe certaines indications pour réaliser des incisions arciformes pour corriger l'astigmatisme en relaxant la cornée dans un axe précis. Elles peuvent se réaliser manuellement ou mieux grâce à un laser femtoseconde.

La PRK et le LASIK sont actuellement les techniques les plus utilisées. Elles consistent à appliquer après un examen pré-opératoire minutieux, un laser « excimer » qui va modeler une zone de traitement cornéenne centrale plus ou moins grande afin de compenser le défaut réfractif. Le laser est appliqué dans le stroma, qui est la partie de la cornée située juste en dessous de l'épithelium qui est en surface.

La première étape de la PRK consiste à retirer l'épithelium pour mettre à nu le stroma antérieur. Pour le retirer, le chirurgien peut effectuer un grattage mécanique. Depuis peu, nous pouvons utiliser le laser Excimer pour le retirer, ce qui permet une chirurgie laser du début à la fin. Cette technique s'appelle une transepithelial-PRK.

Le principal avantage de cette technique est le peu de manipulations à réaliser. Le principal défaut est la douleur post-opératoire qui suit pendant environ deux jours et la récupération visuelle progressive durant environ 7 jours. Nous la reservons le plus souvent pour les petites myopies de moins de 4 dioptries.

Le LASIK consiste à découper une fine lamelle superficielle appelée « flap » ou « clapet » comprenant l'épithélium et une petite partie du stroma antérieur afin d'attendre un stroma plus profond. La lamelle est ensuite reposée après le traitement réfractif au laser. La découpe du flap peut être faite soit à l'aide d'une lame mécanisée ou soit à l'aide d'un laser dit « femtoseconde » différent du laser « excimer » utilisé pour modeler la cornée. Cette dernière technique est appelée femto-LASIK. Le patient passe donc sous deux lasers différents. Cette dernière est celle que nous réalisons car elle permet une meilleure précision dans la réalisation du flap.

Le laser Excimer utilisé est le laser Wavelight EX500 de chez Alcon. Le laser Femtoseconde utilisé est l'Intralase IFS 150 de chez AMO. Ils permettent le plus souvent une récupération très rapide de la vision en 2 à 3 jours.

Une technique dérivée plus récente consiste à réaliser une lamelle de tissu cornéen correspondant exactement à la correction à éliminer. Cette technique est appelée SMILE (SMall LentIcuLE Extraction). Elle ne nécessite qu'un laser femtoseconde pour découper la lamelle. Le chirurgien doit disséquer et retirer la lamelle. Cette technique est séduisante. Néanmoins, les défauts réfractifs corrigeables sont plus limités et les retouches sont plus difficiles à réaliser.

Le femto-LASIK reste la technique de référence.

Le femto-LASIK est une technique bien indiquée pour les myopies jusqu'à -9.50 dioptries et les astigmatismes de -4.50 dioptries, en fonction de l'état préalable de la cornée. Il est également possible de traiter les hypermétropies jusqu'à +5.50 dioptries.

Des implants intracornéens peuvent être insérés dans la cornée pour lui donner une courbure adéquate. Par exemple, l'insertion d'un anneau intra-cornéen pourra corriger un astigmatisme très important par exemple dans les cas de kératocône. Il existe également des implants permettant de simuler une multifocalité et/ou augmenter la profondeur de champ pour corriger la presbytie. Le principal avantage de cette technique est sa réversibilité. Pour maximiser la précision et minimiser l'acte chirurgical, ces techniques nécessitent l'utilisation d'un laser femtoseconde pour réaliser les découpes cornéennes.

La chirurgie intraoculaire

La chirurgie intraoculaire est proposée le plus souvent lorsque la chirurgie de cornée n'est pas indiquée.

Elle consiste à compenser un défaut réfractif par une chirurgie nécessitant de pénétrer à l'intérieur de l'oeil pour introduire une lentille intra-oculaire ou de remplacer le cristallin par une lentille intra-oculaire de réfraction adéquate. Ce dernier type de chirurgie est en général réservé un défaut de réfraction trop important ou s'il est associé à une presbytie.

La lentille intra-oculaire phake additionnelle peut être place en avant (par exemple une lentille « Artisan », « Artiflex » ou « Verisize ») ou en arrière (ICL) de l'iris.

Le remplacement du cristallin par une lentille intra-oculaire est tout-à-fait identique à celui d'une opération de cataracte. Le cristallin contenu dans un sac préalablement ouvert, est cassé en plusieurs petits morceaux par ultrasons (phaco-émulsification) puis aspiré et une nouvelle lentille est insérée dans le sac capsulaire.

Comme le cristallin est retiré, l'accommodation n'est plus possible. Elle est compensée par des lentilles multifocales simulant une pseudo-accommodation par un concept de vision simultanée. Il existe de nombreux type de lentilles disponibles. Un discussion préalable sur les choix possibles est indispensable à un résultat attendu.

Une discussion bien informée est indispensable à toute chirurgie réfractive.

Les complications

Comme pour toutes interventions chirurgicales, la chirurgie réfractive, qui est le plus souvent une chirurgie de confort, peut comporter des risques.

La chirurgie refractive est une chirurgie de comfort qui n'exclut pas la possibilité de complications.

Les techniques de chirurgie intra-stromale (PRK, LASIK et dérivés) peuvent induire des inflammations importantes de la surface cornéenne. Cette inflammation après l'opération est toujours présente mais elle est contrôlée par un traitement local strict que le patient doit suivre à la lettre. Un contrôle est fait dans les jours et semaines qui suivent l'opération et le traitement local est adapté en fonction de ce suivi. Il est également important de porter des lunettes de soleil de catégorie 3 minimum à l'exposition au soleil pendant les 6 premiers mois.

La PRK consistant à retirer l'épithélium avant l'ablation au laser, un retard d'épithélialisation peut survenir. La disparition de la douleur après environ 2 jours post-opératoires est un bon signe de cicatrisation de l'épithélium de surface.

Le LASIK consistant à créer un flap dans l'épaisseur de la cornée, un déplacement de ce dernier peut survenir. Il sera simplement replacé ou parfois retiré. Il est important de ne pas se frotter les yeux dans la première semaine suivant l'opération. Une coque de nuit est utile pour éviter les frottements involontaires des yeux. Le risque de décollement de rétine est faible mais est plus important du fait de l'immobilisation de l'oeil lors de la réalisation de ce flap. C'est pour cela qu'il pourra être nécessaire de réaliser un traitement laser préventif sur la rétine diminuer ce risque. La tension oculaire est également assez élevée pendant l'immobilisation. L'utilisation d'un laser femtoseconde permet de réduire ces risques par une immobilisation moins traumatique.

LASIK ou PRK provoquent également une ablation des nerfs intra-cornéens sur la zone traitée et donc une baisse de la sensibilité cornéenne. Cela provoque une diminution du réflexe de larmoiement et alors une sécheresse oculaire qui est parfois peu ressentie par le patient opéré à cause de l'insensibilité relative. La sensibilité revient entre 6 et 12 mois après l'opération, et il est impératif de penser à mettre des larmes artificielles sans conservateur prescrites par son ophtalmologue pendant cette période.

Une infection cornéenne peut également subvenir, mais elle est en général bien gérable par un traitement local adapté tout au long du suivi.

La secheresse oculaire est la complication tardive la plus fréquente.

Les halos sont généralement limités et transitoires.

Enfin, la zone traitée peut parfois être plus petite que le diamètre pupillaire à l'obscurité et provoquer des halos. Le diamètre pupillaire est mesuré avant l'opération en conditions nocturnes, mais il peut exister des variations dans différentes conditions qui peuvent provoquer ces halos. Un traitement médical ou un nouveau traitement chirurgical permet de diminuer ces phénomènes s'ils apparaissent.

Les techniques de chirurgie réfractive intra-oculaires peuvent se compliquer d'infections ou inflammations dans l'oeil opéré. Le traitement dépendra de leur importance. Un oeil douloureux et rouge après une opération devra toujours amener à consulter son chirurgien en urgence sans attendre.

Cette liste de complications n'est pas exhaustive, et leurs apparitions sont très rares et donc même difficilement chiffrables. La bonne compréhension des explications de votre chirurgien, un suivi et une compliance au traitement stricts sont les facteurs indispensables à une chirurgie réussie.

Conclusions

Il existe différentes techniques de chirurgie réfractives: intra-stromales (PRK, LASIK, implants intrastromaux) et intra-oculaires (lentilles, phaco-émulsification et implantation).

La technique la plus appropriée à votre cas sera choisie par votre chirurgien ophtalmologue. Comme pour toute chirurgie, différentes complications peuvent survenir, le plus souvent bien contrôlables. La chirurgie réfractive étant avant tout une chirurgie de confort sur un oeil généralement sain, il convient de bien comprendre la technique qui est utilisée et les effets secondaires ou complications qu'elle peut engendrer.

La technique la plus appropriée sera proposée par votre chirurgien.

Votre chirurgien ophtalmologue sera répondre à vos questions avant tout intervention.

Ces explications ne sont pas exhaustives et ne remplacent pas celles de votre ophtalmologue.

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